Похоже, что Всемирный день больного скоро станет для России Днём ностальгии по доступной медицине. Всё идёт к тому, что в ближайшее время страна останется вообще  без бесплатных медицинских услуг. Этот вывод сам собой напрашивается после просмотра проекта «Правил предоставления медицинскими организациями платных услуг пациентам». Они совсем скоро будут утверждаться постановлением федерального правительства и являются приложением к вступившему в силу в 2012 году закону с труднопроизносимым названием – «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ…».

Этот закон разделил государственные медицинские учреждения на бюджетные и казённые. Их собственником осталось государство, но оно даёт клиникам право зарабатывать через предоставление платных услуг. Бесплатную медицинскую помощь эти учреждения будут оказывать в рамках государственного задания. Его размеры и перечень как раз и определит эксперимент 2012-2013 годов. Такими бюджетно-платными станут до 80% больниц и поликлиник. Но и статус казённых не даст медучреждениям права на стопроцентное использование бюджета. Они получат право на коммерческое обслуживание, но доход пойдёт в бюджет собственника.

Как полагают авторы реформы, частичная коммерциализация бюджетных медицинских центров создаст конкурентное поле и «отрезвит» частную медицину. Не секрет, что в коммерческих клиниках стоимость услуг такова, что они доступны, по данным исследовательского центра MAR Consult, только 24% населения, а пользуются ею лишь 7-9%. При том, что объем рынка частных услуг и госфинансирования почти равны. Бюджет сферы обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2010 году составил 667,6 млрд рублей. А оборот рынка платных медуслуг, по разным оценкам, колеблется от 468 млрд  до 700 млрд рублей. При этом, по разным оценкам, мимо налогов уходит от 30 до 50% частной прибыли. И вот конкурентную среду, которая выведет прибыль из тени, должен создать закон, дающий право бюджетникам заниматься коммерцией. Как полагают организаторы реформы, на переходный период нужно использовать мировой опыт, «поженив» государственную «шведскую модель» медобслуживания с немецкой «смешанной моделью» и коммерческой, или «американской».

Идея реформаторов проста – шведская (государственная) модель будет работать через ОМС, предоставляя людям минимум бесплатных медуслуг, а смешанная и коммерческая – через закон «О дополнительном медицинском страховании». Однако что происходит на практике? Тут всё смешалось. Формально пациент со своим полисом ОМС может обращаться не только в поликлинику по месту прописки, но и в любое медицинское учреждение. Только врачи уже успешно обходят закон – они нашли кучу лазеек, как заставить платить больного за бесплатные по ОМС услуги. Уже самая простая из них убивает природу ОМС наповал: бесплатные услуги предоставляются, но их надо ждать в очереди от недели и до года, а платные – сию секунду.

Более того, как показывает практика, проконтролировать разделение платных и бесплатных услуг нереально. Ведь составленный список «Правил предоставления медицинскими организациями платных услуг пациентам» разрешает оказывать платные услуги государственным и муниципальным учреждениям. Им осталось только прописать эти положения в их уставах. Точнее, власти субъектов РФ будут решать, наделять или нет медучреждения такими правами. Хотя они давно их имеют.

Ведь по факту в России работает американская, или коммерческая, модель страховой медицины.

– Я тоже так думал, пока не попал в США на стажировку, – рассказывает хирург Онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН, просивший не называть его имени. – Начнём с того, что по страховке лекарства в США бесплатны, даже в аптеке. Частично – 40-60% их стоимости оплачивает только тот, кто не хочет приобретать полноценную страховку.

Но главное потрясение российского онколога – в США нет хирургов, которые оперируют рак молочной железы III и IV степени. Ответ на вопрос «Почему?», заданный американскому коллеге, его добил: «Это заболевание мы выявляем на ранних стадиях». А российские онкологи гордятся тем, что научились успешно оперировать IV степень рака груди.

В этом разница российской и американской систем здравоохранения: цель нашей – не профилактика, а лечение. У американцев – предупреждение болезни или её выявление на ранней стадии. У нас же программой ОМС даже не предусмотрены некоторые виды обследований, позволяющих выявить начало тяжёлых заболеваний. Именно поэтому, считает мой собеседник, сделанная вслед за США российская ставка на оказание высокотехнологичной медицинской помощи может оказаться разорительной для бюджета. Ведь одно дело – лечить, когда диагноз поставлен на ранних стадиях, что дешевле, да и больной быстрее становится трудоспособным, другое – героически преодолевать трудности за счёт бюджета или денег больного, который может стать инвалидом или вовсе не выжить. Ещё поэтому в России уже торжествует крайность платной медицины – пациент беззащитен перед врачом. Попросту это платная мышеловка для больного.

Чтобы в России заработала американская модель коммерческой медицины, а не российская пародия на неё, закон об ОМС должен дать возможность частным клиникам работать по обязательному медицинскому страхованию. Но частная медицина как огня боится ОМС. Дело в том, что минимальный срок участия в программе – один год, раньше из неё выйти нельзя. И врачи резонно опасаются – и убытков, и потери самостоятельности, и давления чиновников.

Чтобы частную медицину заинтересовать бесплатными услугами по ОМС, как это произошло в Германии и Франции, надо менять закон об ОМС. Так, например, закон предусматривает, что федеральный фонд не будет погашать частным клиникам покупку оборудования стоимостью более 100 тысяч рублей и аренду помещений. Но эти расходы формируют стоимость услуг частной медицины. Также частные врачи лишены права выбора – оказывать одну или несколько услуг по ОМС, а обязаны обеспечить все виды страховой помощи как государственная клиника, которая мощнее частников. Наконец, тарифы на услуги в системе ОМС ниже рыночных. Вот эти чиновничьи барьеры и делают невыгодном делом служение государству частной медицины. Выгоднее вступать в сговор с чиновниками и утаивать прибыль. Кстати, с этими же проблемами уже столкнулись бюджетные медцентры, которые с 2011 года частично перешли на платные услуги.

Получается, что задуманные ради улучшения медицинского обслуживания реформы пока застряли на стадии выбора – как совместить государственную, смешанную и коммерческую модели медстрахования. Чтобы они конкурировали за пациента, их услугами рынок ещё надо насытить. Между тем потребности в клиниках в стране удовлетворены только на 67%. Что, как прогнозируют многие эксперты, в ближайшие годы приведёт, прежде всего, к росту платных услуг, бесплатную же помощь бюджетные и казённые учреждения будут стараться оказывать по минимуму. Очевидно, что бесплатную медицину даже в её нынешнем виде сделает мечтой о прошлом. Болезненно-медленный выход из ситуации эксперты видят в многоукладности – в господстве государственной модели страховой медицины, но при равноправном партнёрстве с частным. 

Владимир Емельяненко